HPV (Human Papilloma Virus)

Aşı ile önlenebilen hastalıklara yönelik uygulamalar koruyucu sağlık hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. Birçok hastalık bu sayede ya tamamen eradike edildi ya da toplumda görülme sıklıkları azaldı. Bu da mortalite, morbidite oranlarının ve sağlık finansman ihtiyaçlarının azalmasına yol açtı. Böylece yıllar içinde ölüm nedenleri sıralamasında birçok hastalığın gerilediğini ya da yok olduğunu görüyoruz.

Dünyada servikal kanser insidansı 2020 yılı verilerine göre yüz binde 13,3 ile kadınlarda en sık görülen kanser türleri arasında dördüncü, jinekolojik kanser türleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Doğal olarak serviks (rahim ağzı) kanseri dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Türkiye’de ise Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2020 verilerine göre servikal kanser insidansı yüz binde 4,3 oranı ile kadınlarda en sık görülen kanser türleri arasında dokuzuncu, jinekolojik kanser türleri arasında ise üçüncü sırada yer almaktadır. Servikal kanser vakalarının yüzde 99’u HPV (Human Papilloma Virus)’nin neden olduğu genital enfeksiyonla bağlantılıdır. Virüs aynı zamanda kadın ve erkeklerde diğer bazı kanserlerin de temel sebebi olabilir.

HPV cinsel yolla bulaşır. Çoğu kadın ve erkek hayatlarının bir döneminde virüs ile tanışır. Bu dönem çoğunlukla cinsel yönden aktif olduğu ilk yıllardır. Çoğu enfeksiyon belirti vermez ve 2 yıl içinde iyileşir. Bazı HPV türleri kansere veya genital siğillere yol açabilir. Bugüne kadar yüksek riskli ve düşük riskli 200’den fazla HPV genotipi tespit edilmiştir ve bunların yaklaşık 40’ı genital sistem epitelini etkilemektedir.

Rahim ağzı kanseri neredeyse tamamen önlenebilir bir hastalıktır. Bunun için erken tanı amaçlı tarama testi veya aşı uygulaması yapılmalıdır.

HPV’den tamamen korunmak mümkün değildir. Ancak aşağıdaki iki öneri HPV’den korunmaya yardımcı olabilir.

• Cinsel ilişki sırasında kondom kullanmak riski azaltsa da kondom tüm genital bölgeyi kapatmadığı için kesin bir korunma sağlamaz.

• HPV aşıları serviks kanseri genital siğillere en çok yol açan HPV tiplerine karşı koruma sağlar. Ancak tüm HPV tiplerine karşı koruma sağlamaz.

HPV ile ilişkili hastalıklarda morbidite ve mortalite oranlarını azaltarak toplumdaki ekonomik ve sosyal yükün düşürülmesinde HPV’den birincil korunma önem kazanmaktadır. Birincil korunma cinsel risk faktörlerinin ortadan kaldırılması (tek eşli cinsel yaşam, ilk cinsel ilişki yaşının geciktirilmesi, bariyer yöntemlerin kullanımı) ve profilaktik HPV aşı uygulamalarını içermektedir. DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) önerileri uyarınca Türkiye’de 1992’den itibaren servikal kanser taramaları Pap Smear Testi ile yapılmaktadır.

HPV testi, serviks kanseri tarama testinin bir parçasıdır. Bu tarama erken tanı amacı ile hastalık belirtileri ortaya çıkmadan önce yapılır. HPV–Pap Smear Testi olarak bilinir. HPV tanısı için bir kan testi yoktur. Tarama sırasında serviksten küçük bir hücre örneği alınır ve HPV açısından test edilir. Tarama, 30 ila 65 yaş arası kadınlarda beş yılda bir yapılır.

HPV aşıları güvenli ve etkili olup dünya çapında çoğu ülkede rutin olarak sağlanmaktadır. HPV’nin 16 ve 18 tipleri dünya çapında rahim ağzı kanseri vakalarının yaklaşık yüzde 7’sinden sorumlu olup mevcut 2 HPV aşısı bu HPV tiplerine karşı bağışıklamada oldukça etkilidir. Bu aşılardan biri de genital siğillerin yüzde 90’ına neden olan HPV tip 6 ve 11’e karşı koruma sağlar. Üçüncü bir aşı ise bunlardan ayrı rahim ağzı kanserine neden olan 7 HPV tipine ve genital siğillere neden olan 2 HPV tipine karşı koruma sağlar.

HPV aşı uygulamaları için dünyada mevcut üretilen aşıların genel kabul görmüş önerileri şu şekildedir:

49-14 yaş çocuklara 2 doz (2. doz ilkinden 6 -12 ay sonra)

415 yaş ve üzeri 3 doz (0-1-6. aylar)

Dünya Sağlık Örgütü, aşılama konusunda SAGE (Stratejik Danışma Uzmanları Grubu) 4-7 Nisan 2022 tarihinde 2 veya 3 doz aşılama programları ile tek doz aşılamanın etkinliğini değerlendirdi. Sonuçta tek doz aşılamaların, 2 doz aşılamalarla karşılaştırılabilecek kadar sağlam bir koruma sağladığı tespit edildi. Bunun anlamı özellikle düşük gelirli toplumlarda tek doz aşılama ile daha fazla kadının korunmasıdır.

SAGE’nin HPV aşılaması için önerdiği program şöyledir:

49-14 yaş arası kızlarda 1 veya 2 dozluk program

415-20 yaş arası genç kadınlarda 1 veya 2 dozluk program

421 yaş ve üzeri kadınlarda 6 ay ara ile 2 doz uygulanır.

Dünya Sağlık örgütünün hedefi 2030 yılına kadar dünya üzerindeki kız çocuklarının yüzde 90’ının 15 yaşına kadar aşılanmasıdır. Tek doz aşılama programları özellikle düşük gelirli ülkelerde bu hedefe ulaşmayı kolaylaştıracaktır.

TTB (Türk Tabipleri Birliği) ve HASUDER (Halk Sağlığı Uzmanları Derneği) HPV aşısının ülkemizde de 15 yaş altı kız çocuklarına ücretsiz yapılması için Genişletilmiş Ulusal Bağışıklama Programı’na eklenmesini önermektedir. Ayrıca Ulusal Kanser Tarama Programı’nda bulunan rahim ağzı kanseri taramasının, HPV aşısının gölgesinde kalmaması gerektiği belirtilmiştir. 30-65 yaş aralığındaki cinsel hayatı aktif kadınlara; KETEM (Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezlerinde), Aile Sağlığı ve Sağlıklı Hayat Merkezleri ile kamu hastanelerinde ücretsiz rahim ağzı kanseri taraması uygulamasına devam edilmesinin önemine değinilmiştir.

Ülkemizde bu yıl İstanbul Büyükşehir Belediyesi sosyoekonomik yoksunluk çeken 9–26 yaş aralığındaki bireylere, Ankara Büyükşehir Belediyesi ise sosyal yardım alan 15–30 yaş arası kadınlara ücretsiz HPV aşısı uygulaması başlattı. Aşılar 2 doz uygulanacak olup Sağlık Bakanlığının da en kısa sürede bu uygulamayı Genişletilmiş Ulusal Bağışıklama Programına eklemesi ve rutin uygulanan aşılar arasına da alması gerekir. Bu sırada herkese ulaşabilmek adına gerekirse Dünya Sağlık Örgütünün önerisi ile bazı yaş gruplarında tek doz HPV aşı uygulaması da değerlendirilebilir.

KAYNAKLAR:

https://www.who.int/news/item/11-04-2022-one-dose-human-papillomavirus-(hpv)-vaccine-offers-solid-protection-against-cervical-cancer

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papilloma-virus-and-cancer

Akalın A. Human Papilloma Virus ( HPV ) Enfeksiyonu ve HPV aşısında Güncel Yaklaşımlar, Androloji Bülteni, 2022:24, 133-139; https://doi.org/10.24898/tandro.2022.25993

https://saglik.ibb.istanbul/ucretsiz-hpv-asi-uygulamasi-basladi/

https://www.ankara.bel.tr/haberler/ankara-buyuksehir-den-ornek-proje-ucretsiz-hpv-asisi-17164

Akılcı İlaç Kullanımı

Doktor bey ben bu ilaçları sürekli kullanıyorum, yazar mısınız? Doktor hanım bu ilaçlar bana iyi geliyor, yazmanı rica ediyorum. Doktorum grip olmuşum, bana şu antibiyotiği yazar mısın? En çok da aile hekimlerine sormak gerekiyor bu konuyu. Her gün onlarca talep geliyor kendilerine. Taleplere “evet” demek bir dert, “hayır” demek ayrı dert. Hekimler haklı, hastalar haklı diyemiyorum ama eğitim eksikliği nedeniyle bu taleplere haksız da diyemiyorum. Maalesef böyle eğitilmiş bir toplumda bu talepler normal karşılanıyor. Olumsuz yaklaşan hekim de zaman zaman şiddete maruz kalabiliyor. En azından sevilmiyor.

Bu sorunun sağlık sistemi içerisinde çözülmesi gerekiyor. En azından rapor düzenlenerek sürekli kullanılması önerilen ilaçlar için mutlaka hekim reçetesine ihtiyaç olmamalı. Pandemi döneminde bu denendi ve faydalı da oldu. Ne zararı görüldü de uygulama kaldırıldı bilemiyorum. Ama sağlık sistemi üzerindeki yükü kaldıracağı kesin. İnsanlar sürekli kullandıkları ilaçları rapora bağlı olduğu için rapor süresi bitene kadar eczaneye giderek alabiliyordu. Hiçbir sağlık kuruluşunda kuyruğa girmeye veya zaman kaybetmeye gerek kalmaksızın insanlar ilaçlarını alabildi. Bu bahsedilen konu ilaç talepleri içinde en masum olanıdır. Bunu da yasal sınırlar içerisinde çözebilmek mümkün.

Gelelim diğer ilaç taleplerine. Hekime ulaşabilme imkânı olduğu hâlde insanlar neden böyle taleplerde bulunur anlamak mümkün değil. Hasta muayene etmek için bekleyen hekime ulaşıp kendi teşhisini koyarak ilaç isteyen insanlara, hekimlerin tepki göstermesi veya reddetmesi doğal bir sonuçtur. Sorun bu talepleri doğuran sebeptir. Hekim muayene ve tedavisi olmaksızın ilaç kullanmanın olası zararlı sonuçlarını halka öğretmemiz gerekiyor. Başkasına iyi geldiği için tavsiye edilen ilacı kullanmanın sakıncalarını öğretmemiz gerekiyor. Bir meslek sahibinden bu tür bir talepte bulunmanın anlamsız ve ayıp bir şey olduğunu öğretmemiz gerekiyor.

Akılcı ilaç kullanımı diye bir kavram var. Bunu da halka öğretmemiz gerekiyor. Dünya Sağlık Örgütü tahminlerine göre ilaçların yüzde 50’sinden fazlası uygun olmayan şekilde reçetelenmekte, temin edilmekte veya satılmaktadır. Tüm hastaların yarısı da ilaçlarını doğru şekilde kullanmamaktadır.

Akılcı olmayan ilaç kullanımı hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, ilaç etkileşimlerine, bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, hastalıkların tekrarlamasına veya uzamasına, advers olay görülme sıklığının ve tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur. Bir endikasyon için uygun ilaç, etkililik, güvenlik, uygunluk ve maliyet kriterleri dikkate alınmışsa akılcı olarak seçilebilir.

Birçok ilaç türünde, hekim tavsiyesi olmadan ilaç kullanımı veya talebi oluşurken son zamanlarda Sağlık Bakanlığı’nın da mücadele etmeye başladığı gereksiz antibiyotik kullanımı, en önemli ilaç grupları arasındadır. Hastalık belirlenmeden, birbirine benzeyen bulgular oluşturan enfeksiyon hastalıklarına karşı, gerekli gereksiz doğrudan antibiyotik kullanmayı kolay çözüm olarak gören bir toplumda yaşıyoruz. Dünya Sağlık Örgütü’nün belirttiği sakıncaların hepsini lüzumsuz antibiyotik kullanımında görebiliyoruz. Antibiyotiklere karşı direnç gelişmesi, hastalıkların tekrarlaması, tedavi maliyetlerinin artması gibi birçok problem akılcı antibiyotik kullanılmamasının başlıca sonuçlarıdır.

Antibiyotiklerin yanında özellikle sindirim sistemine yönelik ilaçlar, cilt hastalıklarına karşı kullanılan ilaçlar, yeşil reçeteye tabi olmayan antidepresan ilaçlar sıklıkla reçete edilmesi talep edilen ilaçlar olarak karşımıza çıkıyor. Hekimlerimizin bu taleplere olumlu cevap vermeleri kendi mesleklerini bile riske sokabiliyor. Halkımızın bu konuda hekimlerimize karşı anlayışlı olmaları gerekiyor. Devlet ilaçları ücretsiz veriyor diye meslek sahibi kişilere duygusal bile olsa baskı yapmak, talepte bulunmak haksız bir zorlamadır. Bu da hekim tarafında oluşan bir zorluk olarak karşımıza çıkıyor. Hekimler bu yöntemle ilaç kullanmalarının doğru olmadığını anlatırken büyük zorluklar yaşıyor. Çoğunlukla da dertlerini anlatamıyorlar ve hastalar memnuniyetsiz bir tepki veriyorlar. Hekimlerin işlerini severek yapabilmelerinin önündeki en büyük engellerden bir tanesi de ülkemizde oluşan bu haksız ve mantıksız ilaç kullanımına ilişkin taleplerdir. Hekim, hasta muayene etmeye çalışarak sanatını icra etmeye çalışırken raporlu ilaçları reçete tekrarı yapan veya anlamsız ilaç temin etme çabasındaki insanlara cevap yetiştirmeye çalışan bir memur durumuna düşmektedir.

Akılcı olmayan ilaç kullanımı, sebebi ne olursa olsun çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. Raporlu ilaç kullanımları, akılcı olmayan ilaç kullanımı kapsamına girmemesine rağmen sağlık sektörünün yükünü artırdığı için yine halk sağlığı açısından önlem alınması gereken bir sorundur. Ancak bilinçsiz, doktor tavsiyesi olmadan kullanılan ilaçlar, önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu sorunun çözümü için Dünya Sağlık Örgütü ve Sağlık Bakanlığı’nın başlattığı farkındalık çalışmalarını daha etkili şekilde sürdürmeye çalışmak gerekir. Toplum, zamanla ve eğitildikçe konunun önemini kavrayacak ve olumlu davranışlar kazanacaktır.

Göçle Gelen Kızamık Tehlikesi

Kızamık (Measles), çocukluk yaş grubunda daha sık olmak üzere her yaşta görülebilen bulaşıcı viral bir hastalıktır. Bağışık olmayan kişilere bulaşma olasılığı en yüksek olan hastalıklardan biridir. Hasta kişilerden damlacıkların solunması ya da burun boğaz salgılarına doğrudan / dolaylı temas ile bulaşır. Temas sonrası hastalığın gelişmesi için gereken süre 10–12 gündür. Hastalar döküntüler başlamadan dört gün öncesinden döküntülerin başlamasından dört gün sonrasına kadar bulaştırıcı olarak kabul edilirler.

Kuluçka döneminden sonra öksürük, yüksek ateş, nezle ve konjunktivit gelişir. Ardından ağız içinde Koplik Lekeleri diye adlandırılan lekeler görülür. 3-4 gün içerisinde de döküntüler başlar. Komplikasyon gelişmezse 7-10 gün sonra iyileşme gerçekleşir.

Hastaların yüzde 30’unda bir ya da daha fazla komplikasyon gelişmektedir. Erişkinlerde ve bir yaşından küçük çocuklarda ciddi komplikasyon riski daha yüksektir. Yüzde 1–6 zatürre, yüzde 6 ishal, yüzde 7-9 ciddi orta kulak iltihabı görülebilir. Hastalıktan korunmanın tek yolu aşılamadır. Çocukluk dönemi aşı takviminde KKK (Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak) aşısı 12. ayda ve 48. ayda olmak üzere 2 doz olarak uygulanmaktadır.

Gelişmekte olan ülkelerde kızamık vakalarının yüzde 5’i hayatını kaybetmektedir. Bu yüksek mortalite oranına karşılık aşı ile önlenebilir bir hastalık olması insanlık için önemli bir kazanımdır. Hastalık ciddi bir süreç yaratmasa da komplikasyonların oluşması durumunda ciddi sorunlarla karşılaşılması muhtemeldir. 2000 yılından sonra aşılama sayesinde kızamık ölümlerinde yüzde 80 azalma meydana gelmiş ve 21 milyondan fazla ölüm önlenebilmiştir.

2018 yılında dünyada 1. doz kızamık aşılanma oranı yüzde 85 iken gerekli olan toplumsal kapsama oranı yüzde 95’in üzerinde olmalıydı. 2. doz aşılama oranı ise aynı yılda yüzde 67 idi. Aşılama oranlarının yeterli kapsayıcılık oranlarına ulaşamaması yeni kızamık salgınları için büyük bir tehdit oluşturmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü Nisan 2023’de Avrupa Bölgesi’ndeki 17 ülkede kızamık vakalarındaki artışa dikkat çekti. Yılın ilk 2 ayında bildirilen 900 vakanın, 2022 yılının tamamında karşılaşılan vaka sayısını geçtiği vurgulandı. Son 12 ayda Tacikistan’da 610, Türkiye’de 466 ve Rusya’da 414 vaka bildirildiği, bunun yanında Avustralya, Sırbistan, Özbekistan ve İngiltere’de de vaka sayılarında artış olduğu belirtildi. DSÖ bu konuda Covid–19 salgını sırasında kızamık aşısı da dahil aşılama programlarının aksamasını sorumlu tutarken aşılama programları, aşısı aksayan çocukların belirlenmesi konusunda ülkelerin çeşitli kampanyalar yapmasını önermiştir.

Türkiye’de ise Haziran 2023’de Türk Tabipleri Birliği konuya dikkat çeken bir basın toplantısı düzenledi. 2023 yılının ilk 4 ayında 2005 kişinin incelendiği ve bunlardan 1440’ının kızamık tanısının doğrulandığı belirtildi. Tanı alanlar arasında aşısız veya eksik aşılı olanların çoğunlukta olduğu ve 1 yaş altı vakaların neredeyse tamamının, 1-4 yaş arasındaki vakaların ise yarıdan fazlasının aşısız olduğu vurgulandı.

Aynı dönemde Sağlık Bakanı Fahrettin Koca kızamık ölümleri ile ilgili iddiaları reddederken son yıllarda yurt dışından gelen vakalara bağlı olarak kızamık vakalarında artış yaşandığını açıkladı. Covid–19 salgını ve buna bağlı aşı reddi kampanyalarına rağmen kızamık aşı grubunda aşı kapsayıcılığının yüzde 95’in üzerinde olduğunu ancak Türkiye’de yaşayan yabancılar arasında bu oranın   yüzde 87-92 civarında olduğunu vurguladı. Temmuz ayındaki bir açıklamasında ise Koca, göç nedeniyle kızamık vakalarının arttığını belirtmişti.

Şimdi Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın belirttiği gibi göç etkisi Türkiye’deki Kızamık vaka sayını nasıl etkileyebilir, bunu inceleyelim.

Dünya Sağlık Örgütü 2020 yılı Dünya Sağlık İstatistiklerine göre Türkiye’de hedef nüfusun KKK aşısı yönünden yüzde 93 oranında aşılandığını görüyoruz. Bu oran hem Dünya hem DSÖ Avrupa Bölgesi ülkeleri arasında oldukça başarılı bir oran. Dünya ortalaması yüzde 70, DSÖ Avrupa Bölge ortalaması ise yüzde 91. Hatta DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 53 ülkeden veri alınabilen 47 ülke arasında ülkemizden daha yüksek aşılama oranına sahip sadece 17 ülke bulunuyor. DSÖ Avrupa Bölgesi’ni de dünyada en yüksek bölge ortalamasına sahip 2. Bölge olarak sayabiliriz. Bu durumda Türkiye dünyanın kızamık bulaşıcılığı açısından en güvenilir ülkeleri arasındadır diyebiliriz.

Ülkemize son yıllarda yoğun bir şekilde sığınan ve sayılarının 15-17 milyon arasında olduğu söylenen sığınmacıların çoğunlukla Suriye ve Afganistan’dan geldiğini biliyoruz. Bu 2 ülke de DSÖ Avrupa Bölge ülkeleri olarak kabul ediliyorlar. Yani % 91 olan DSÖ Avrupa Bölge ortalamasına dahil olan bir popülasyondan bahsediyoruz.

DSÖ Dünya Sağlık İstatistikleri 2022 raporunda KKK aşılama oranı Suriye’de yüzde 53, Afganistan’da ise bu oran yüzde 43 olarak açıklandı. Tabii ki ülkemize sığınan kişiler arasındaki aşılanma oranları hakkında kesin bir bilgimiz yok. Ayrıca Türkiye’deki Sağlık Bakanlığı uygulamaları ile bu oranlar nasıl etkilenmiştir, bunu da bilmiyoruz.

Ancak kaba bir hesapla sığınmacıların da ülkelerindeki oranlarla göç ettiğini düşünürsek en iyi ihtimalle aramıza katılan kişilerin aşılanma yüzdesi yaklaşık yüzde 50 civarındadır. Topraklarımızda yaşayan insanlar arasında neredeyse yüzde 85 civarına gerileyen bir aşılanma oranı ile karşı karşıya durumdayız. Beklenen aşılanma oranının yüzde 95’in üzerinde olması gerçeğinden hareketle ciddi bir tehdit altında olduğumuzu söyleyebiliriz.

Bu dönemde yapılması gereken en önemli çalışma, sığınmacılara yönelik aşılama uygulamalarının radikal bir şekilde yerine getirilmesidir. Kızamık, Kızamıkçık ve Kabakulak kombinasyonu ile yapılan aşılama çalışmalarında bu tür durumlarda önerilen 3. doz aşının da rutin uygulamaya sokulması, sığınmacıların sıkı bir şekilde kayıt altına alınması, aile hekimliği sistemine entegre edilmesi, kayıt dışı sığınmacılar konusunun da özellikle bulaşıcı hastalıkları tetikleme riski yönünden de değerlendirilmesi çok önemlidir.

2019–2022 yılları arasında yaşanan pandemi ile dünya düzeninin nasıl yerle bir olduğunu hepimiz gördük. Dünyanın yeni salgınlara pek tahammülü kalmadı. Bu yüzden yeni salgınlara yol açmadan yaşam kalitemizi artırmaya çalışmalıyız. Bunun da yegâne yolu koruyucu hekimlik çalışma ve uygulamalarına hem kişisel hem de toplumsal düzeyde daha fazla önem vermektir.